Aanvraagformulier

Aanvraagformulier VSB Fonds Beemster

Toelichting

Met dit formulier kunt u een verzoek om financiële steun indienen bij het VSB Fonds Beemster, mits de instelling is gevestigd in één van de volgende gemeenten:

Beemster, Purmerend, Edam/Volendam, Graft/De Rijp en Zeevang.

---

Het VSB Fonds neemt alleen aanvragen in behandeling die:

• passen binnen de doelstellingen van het Fonds.
  Lees deze daarom zorgvuldig door. Neem bij twijfel eventueel contact op met VSB Fonds Beemster, tel. 0299 – 43 94 87 ( alleen woensdagsmiddags).
• ruim voor aanvang van een project -compleet- zijn ingediend.
  Het VSB Fonds verstrekt nimmer achteraf een bijdrage. Reeds aangevangen of voltooide projecten komen niet voor steun in aanmerking.

Een financiële bijdrage van het VSB Fonds dekt slechts bij uitzondering de volledige kosten van een project. Een eigen bijdrage of co-financiering door andere partijen zijn doorgaans voorwaarden. Bovendien kan een aanvraag slechts betrekking hebben op één project.

---

Invulinstructie

1. Geef in een begeleidende brief de essentie van uw aanvraag (kort) weer.
   
2. Vul alle vereiste velden op het onderstaande formulier volledig in en druk vervolgens op "Uitprinten aanvraagformulier". Pas als u alle vereiste velden heeft ingevuld, kunt u het formulier uitprinten.
   
3. Onderteken het aanvraagformulier.
   
4. Maak een kopie voor uzelf.
   
5. Stuur het origineel naar het VSB Fonds Beemster, Postbus 14,
   1462 ZG Middenbeemster.
   
6. Stuur kopieën van:
   

• de actuele statuten van uw organisatie
• een actueel uittreksel uit het Handelsregister (waaruit de huidige samenstelling van bestuur/directie blijkt)
• het meest recente activiteitenplan
• de begroting van het lopend jaar
• zo mogelijk: de begroting van het volgend jaar
• de meest recente balans en resultatenrekening (financieel jaarverslag)
• een gespecificeerde opgave van de kostenbegroting en offertes van het project waarvoor u een bijdrage vraagt
• een financierings-/dekkingsplan
• relevante documentatie over uw organisatie en activiteiten
• een rekeningnummer , met naam, waarop een eventuele bijdrage kan worden gestort

---

Vragen: Als u vragen heeft over het invullen van dit formulier, kunt u contact opnemen met het VSB Fonds Beemster.

Alleen op woensdagmiddag op telefoonnummer: 0299-43 94 87

---

* = deze velden dienen ingevuld te worden, alvorens printen. Indien deze niet volledig ingevuld zijn, kunnen wij uw aanvraag niet in behandeling nemen.

1.a.	Gegevens organisatie
	Naam organisatie:	*
	Opgericht (jaar):	*
	Adres:	*
	Postcode en vestigingsplaats:	*
	Telefoon:
	Fax:
	Internetadres:
	E-mail:
	Bank-/Girorekening:	*

1.b.	Rechtsvorm organisatie *
	Stichting
	Werkgroep
	Vereniging aantal leden:	Junioren: * Senioren: *
	Comité/commissie
	Anders, nl.:

1.c.	Naam aanvrager
		Dhr. of Mw.
	Naam:	*
	Functie binnen organisatie:	*
	Correspondentieadres:	*
	Postcode en woonplaats:	*
	Telefoon overdag:	*
	Telefoon 's avonds:	*
	Mobiele telefoon:
	Fax:
	E-mail:

1.d.	Naam contactpersoon (alleen invullen indien anders dan aanvrager)
		Dhr. of Mw.
	Naam:
	Postcode en woonplaats:
	Telefoon overdag:
	Telefoon 's avonds:
	Mobiele telefoon:
	Fax:
	E-mail:

2.	Op welke basis opereert uw organisatie? *
	Met professionele krachten.	Aantal:
	Met vrijwilligers.	Aantal:

3.	Ontvangt uw organisatie overheidssubsidie? *
	Ja, eenmalig Ja, structureel Nee
	Indien ja, van welke instantie(s)? Instantie * Bedrag op jaarbasis * Naam regeling * Rijk € Provincie € Gemeente € Anders, nl. €

4.	Voor welk project vraagt u een financiële bijdrage? *

5.	Wat is de planning van dit project? (begin- en einddatum)

6.	Heeft uw project een landelijk, regionaal of lokaal bereik? *

7.	Wanneer uit uw financiële stukken blijkt dat u het project zelf geheel of gedeeltelijk kunt financiëren, waarom dient u dan uw aanvraag bij het fonds in?

8.	Welke bijdrage vraagt u aan het VSB Fonds? *

9.	Hoe groot is uw eigen financiële bijdrage of bijdrage door zelfwerkzaamheid? *

10.	Heeft u ook andere partijen voor een bijdrage aangeschreven?*
	Ja Nee
	Zo ja, welke? Fondsen: Gevraagde bijdrage: Toegezegde bijdrage: Sponsors: Gevraagde bijdrage: Toegezegde bijdrage:

11.	Heeft uw organisatie reeds eerder een verzoek om financiële bijdrage bij het VSB Fonds ingediend?*
	Ja Nee Zo ja: Jaar/jaren: Dossiernummer(s): Resultaat: Toegewezen Bedrag Afgewezen Anders, nl.

	Dit formulier dient door een rechtsgeldige vertegenwoordiger * van uw organisatie te worden ondertekend (bijvoorbeeld directeur, voorzitter, secretaris, penningmeester).
	Plaats: Datum: Naam: Functie: Handtekening:

Vergeet niet uw handtekening te zetten!

---

Het compleet ingevulde en ondertekende formulier
kunt u inclusief de gevraagde bijlagen sturen naar:

Formulier opsturen naar: VSB Fonds Beemster Postbus 14 1462 ZG Middenbeemster.

Bezoekadres: VSB Fonds Beemster Prins Mauritsstraat 1 1462 JJ Middenbeemster

---

Checklist bijlagen:

	de actuele statuten van uw organisatie
	een actueel uittreksel uit het Handelsregister (waaruit de huidige samenstelling van bestuur/directie blijkt)
	het meest recente activiteitenplan
	de begroting van het lopend jaar
	zo mogelijk: de begroting van het volgend jaar
	de meest recente balans en resultatenrekening (financieel jaarverslag)
	een gespecificeerde opgave van de kostenbegroting en offertes van het project waarvoor u een bijdrage vraagt
	een financierings-/dekkingsplan
	relevante documentatie over uw organisatie en activiteiten

N.B. Indien bovenstaande gegevens niet volledig worden aangeleverd, wordt uw aanvraag niet in behandeling genomen.

---